人文川大
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西藏高原行医纪事

温志大

温志大, 四川泸县人,1970年毕业于四川医学院医学系,1977年在上海第六期全国神经科学习班进修,外科副主任医师。1994年被授予政府特殊津贴,1996年被列入《四川人才年鉴》(1979-1994 四川人民出版社)名录,主要著作(含合作)有《高原临床外科学》(四川科技出版社)、《走向天堂——人类死亡探秘与临终关怀》(四川人民出版社)、《超越死亡》(上海医科大学出版社)等8本(部)。获西藏科技进步成果二等奖1项,地级(市)科技成果进步二等奖1项,西北西南地区优秀科技图书一等奖1项。各级医学杂志上发表论文、综述、译文等60余篇。曾在西藏林芝地区人民医院、西藏自治区人民医院、成都市第五人民医院从事临床工作。现供职成都温江天乡医院。曾任《西藏医药杂志》《中国健康月刊》编辑、编委。  

西藏高原,尘世外的净土,天空如此的湛蓝,白云如此的大朵,藏民族如此的虔诚。念经、转经、磕长头成了他们每个人的必修课,也成了他们日常生活的习惯。宗教信仰、顶礼膜拜、湖光山水,繁多的寺庙,洒满金色佛光的殿堂,给高原蒙上了一层神秘的面纱。到西藏高原旅游、观光、考察的人们无不例外地欣赏它、了解它、触摸它,我则行医走进西藏高原体味它……

 

马车送病人

我们在林芝市错高湖附近有一个巡回医疗点。错高湖又称巴松湖,海拔3538,是西藏的圣湖。湖面上有许多野鸭、沙鸥,湖面下游鱼如织,湖水清澈见底,显得十分平静。高原上的春风吹拂着原野,原始森林沙沙着响,四周的邦锦花、野桃花飘洒着芳香。

事件时空定格在19774月上旬的一天,一位藏族阿爸因为腹泻、脱水后到医疗点求治,我们测血压是70/40 毫米汞柱 ,医学上称这已是休克的危急值(critical vales)。阿爸竟然是自己走到医疗点的,不但血压低而且还发热39℃,找不到发热原因。阿爸面色苍白,全身出冷汗。这几年来的临床经验告诉我们,一般小病藏族人是不会来看医生的。只是病重了才就医。因为藏民族群众对休克、疼痛、低血红蛋白的耐受力极强(《高压临床外科学》P30)。除立即补液外,医疗点决定转送至林芝地区人民医院治疗,并派我和护士妹子萍萍一同完成这次任务。妹子中等个儿,虽然是东北姑娘,但身材苗条,后脑勺扎着马尾巴辫子,清纯天真,在医疗点大家都喜欢她。

从我们巡回医疗点驻地到一个地图上没有名字的地方--巴河桥,即现在的巴河镇,有50公里 ,那里才与川藏公路(318线)对接,向西至拉萨400公里,向东至林芝125公里。医疗点没有汽车也没有救护车,这50公里怎么走呢?得知错高村有马车时我们十分高兴。马车是当地群众运货、运沙石、运肥料、运牧草,收获时运青稞粮食的主要工具。

我们在马车上铺了些青稞秸秆,再在上面用一床被子的一半垫着一半裹在阿爸身上。阿爸打点滴后精神好多了,依偎在马车最前边。我和护士妹子坐在他的身旁。马车很窄不能一排坐仨,我只有坐在妹子的前面。

马车嘀——嗒——嘀——嗒……在原始森林的崎岖小道上穿行,时而透过一丝丝阳光,时而层峦叠嶂,时而突兀阴森。随时能见到小松鼠在树枝上跳跃,路边最多的是邦锦花,景色煞是迷人。一出医疗点,马车就颠簸得很厉害。这景色,我几乎没有情趣去欣赏它,触摸它。积雪融化过后道路坑坑洼洼,大小石块裸露在道路上,除阿爸外我和妹子都坐不稳。虽然快要从马车上颠下来了,但我们仍然时时关注着阿爸的病情变化。脑际里只有一个信念:就算是把我们的身子骨抖散,也要继续前进;就算是走到披星戴月,也要把阿爸安全地送到林芝医院。

我们身子摇晃,臀部有点疼了。我们被暴露在低氧恶劣的高原环境中,我暗暗地想:我们应该注意安全,好好保护自己。不知何时护士妹子把一只纤细的小手伸到我背后的衣服下面紧紧地拽住了我的腰带,另一只小手又扶在了我左側膝部上面。马车越颠簸,她拽得越紧,俨如一对恋人。

一个多小时后我们体力消耗很大,妹子可能累了,几乎把扎着马尾巴辫子的小脑袋耷拉在我的左肩上。我没有回头,她没有吭声,我们都没有说话,也没有眼神。我只是心里默默地念着,只要走出这原始森林的这50公里,就比什么都好。在她看来,我应该是路边的一棵苍天大树,是一路上她的安全依靠。那时我也真想把她搂在我的怀里,让青春的火焰尽情地燃烧,让美丽的时光尽情地挥洒。但在那个六亲不认、崇尚暴力,心灵都被扭曲了的年代,这样相互依偎、相互支撑的爱抚是要受到批判的,被认为是小资产阶级情调、流氓、人渣、坏分子……

大约3个多小时后,我们到了巴河桥的河滩处,马车驭手说歇一会儿。我们查看了阿爸的病情后,允许我们在这里停留一下。我们在远离森林的河滩上拾来几个大鹅卵石,在河床上捡来枯叶、松针、干枝,支起汉阳锅,烧着热茶,烤着干馒头充饥。虽然河边燃起袅袅炊烟,但由于疲惫,大家却没有一点惬意和浪漫的感觉。她,北方姑娘,她那在火炭上翻来覆去地烤馒头的娴熟手艺,我难以望其项背。我烤的馒头不是焦糊就是半热不透,这被细心的妹子看见了,她将烤好的馒头一会儿递给我一个,一会儿递给我半个。啃一块馍再喝一口滚烫滚烫的酥油茶,这温馨的感觉,心中热乎乎的滋味,顿生感激之情。我情不自禁,潸然泪下。

此时,不知是我们几个人有缘,还是错高湖里的神灵显圣,从拉萨过来一辆空载的解放牌卡车。我们招手搭车,示意停下。那时在川藏公路上搭车是很容易的,司机一般都会停车,且不收费。实在不行,随便到哪家去吃顿饭以表谢意也是可以的。妹子与阿爸坐进了驾驶室,我坐在车厢上面并全副穿戴,为抵御大风还在黄色的军棉衣外面扎了一根结实的绳子。下午时分,拖着疲惫的身躯,我们和阿爸平安地到了林芝地区人民医院。

可第二天早上,在去病房路上的一棵柳树下,妹子笑嘻嘻地递给我一团捏得皱巴巴的半截纸条,立刻转身就走了。我急切地展开一看,妹子说“……因为我从小到大就把自己包裹得严严实实,不让外界的世俗侵犯了我的心灵和人格。恩格斯说‘人是什么?一半是野兽,一般是天使’,我就是这样的人吧。古人还说‘竹外桃花三两枝,春江水暖鸭先知’,我虽然知道自己表面天真无邪、萌呆可爱,但仍然会在一个角落里偷偷地看手抄本《少女之心》一类的坏书,或在被窝里偷偷地写日记。前几天,我还独自在错高湖边为我刚过20岁生日而许过愿。但是,在这艰苦的环境里尚未得到异性的倾心,想一想谁不要一个超世脱俗、又能担当的朋友,抑或将来是伴侣呢?昨天,在送病人阿爸的马车上,我好想好想说‘我爱你’,想吻你那被高原风沙吹得脏兮兮、满脸胡茬的脸颊,甚至想零距离地多闻几下你略带酥油味加汗味的身躯,更想你给我能披上你穿的那件褪了色的黄色军棉衣,但我又怕你冷……”

太直白了,读完后我心里一阵难过,鼻尖酸酸的,泪水模糊了双眼,眼前竟浮现那些直抵人心的画图;刑场上的婚礼,双拥而死在敌人屠刀下的情侣,战场上女护士解开上衣去温暖那躺在战壕里的士兵……我们虽然没有那样壮怀激烈、荡气回肠,但是为了完成一个共同的任务,会勇往直前。在高原藏区马车送病人的不平凡体验,诠释着同事间的相互支撑、相互友爱之情。

 

青稞地里急产

一般说,从产痛到分娩只要少于3小时就称为急产(precipitate labour)。医学上界定初产妇每小时宫颈口扩张速度大于5厘米:经产妇大于10厘米的都叫急产。产妇将孩子生在路上、车上、厕所里、或在家里,并不鲜见。那时在西藏高原地区,产妇把孩子生在青稞地里也是常有的事,这是受历史和妇女地位卑贱等落后观念的影响所致。

19768月下旬一个阳光高照的日子,我和西藏自治区卫校的实习生在林芝县米瑞乡农区巡回医疗。成片成片的青稞成熟了,麦橞沉甸甸的,微风吹拂下金灿灿的麦浪一起一伏,真好看。中午时分,正在收割青稞的一位藏族妇女跑过来说:“安吉哪(医生)那边有人生孩子!”顺着她指引的方向,我们跑步过去。虽然不到500米路程,由于高原空气稀薄缺氧,我们还是气踹吁吁的。远远望去一幅情景让我们震撼了:四五位藏族妇女围着一位躺在青稞地里的年轻产妇,睡在自制的对襟皮衫坎肩上,头枕着青稞秸秆,双膝屈曲,大腿微微分开,这是分娩时本能的膀胱截石位。内地女人急产会有很多人围起来做人墙,撑起伞遮太阳,路人解下衣服给产妇遮盖,做一个临时产房。此时,在这里没有这些,只有青稞地当产床,蓝天当产房。

我在这一人群中是唯一的男人,虽然背着药箱,但是走到地边时犹豫了再没有往前走。这时几个藏族妇女相互对视,又看了看产妇的眼色后,向我示意“过去。我想,这是认同我不是男人,而是安吉哪(医生)的缘故吧。

那张垫在产妇下面粗制的黑色皮衣,是藏族人劳动时为了保护身子而穿在身上的翻皮裘衣,就像古代魏文王出游时见到路人“反裘而负刍”的穿法。不过,现在又反过来垫在地上当成了产褥。同典故“皮之不存,毛将焉附”的故事同出一辙。

当我走到产妇面前时见到羊膜破裂,羊水流出,隐约看见黑发的胎头。我们判断子宫口完全打开。这时若要转送产妇去医院是不现实的,因为农牧民都是带着干粮、酥油茶到很远的地方去劳作,不要说到医院,就是送回家也是不可能的。我们静静地等待,嘱咐产妇不要用力屏气,要张口呼吸。产妇非常平静,没有大声呻吟,没有挣扎,更没有表现出很大的痛苦与难受。强烈的高原阳光照射下,每个人的脸庞都是火辣辣的。我们心情忐忑不安,只好耐心等待。

终于1个多小时后一个胖男孩降生,我双手托住滑腻腻的小生命,我们都无比兴奋。这时一位妇女拿着她们剔肉的小刀欲断脐带,我立即示意制止,我说脐带和剪刀都要消毒。我在离皮肤5厘米处结扎并用消毒剪刀剪断脐带。过去藏族妇女生小孩后脐带用小刀或石片来切断。虽然受高原强烈紫外线照射、气候干燥、风速大等因素的影响,高原藏区破伤风(tetanus)发病率极低(《高原临床外科学》P41),但新生儿破伤风的发生仍不可小觑。相反,尤其是那些生在牛圈、羊圈里的新生儿发病的机会会增多。上世纪70年代间,西藏人口一直徘徊在200来万,也许与此不无关系。

一女子解下自己的腰带包裹小婴儿,另一位也解下自己的腰带给产妇覆盖。几分钟后一股血液从产妇下体流出,胎盘自动娩出。我检查了胎盘,见剥离完整,同时感到胎盘比移居人群(汉族)的硕大、厚实、沉重,而且血窦更丰富。这大概是族群适应高原环境,遗传基因所在;同样也是自然选择的结果。

后来听说,小男孩被抱回家后找喇嘛取了名字叫尼玛。在藏语里尼玛是太阳的意思,因为他出生那天天空湛蓝,白云朵朵,阳光高照。小尼玛被放进一个羊皮缝制的口袋里,藏语称这样的襁褓为“唐古”,里面装着晒干了的牛粪纤维,一来保暖,二来吸收尿液。这是当时最好的、原始的“尿不湿”。

人散尽了,看见青稞地里侵湿的一团血迹,麦茬被踩踏得一片狼藉,刚才藏族产妇生产时对产痛的忍受程度、坚强勇敢的身躯,依然无与伦比的美丽。年轻产妇不顾自己的隐私,把生产时的过程暴露给天地,对医生及周围同伴、朋友的完全信任——我,医生的一股责任和神圣、光荣的感觉油然而生。

 

超级信任

藏族女青年阿旺玉珍,从未走出过昌都的邦达大草原。因为她右侧额部长了一个拳头大小(15cm×13cm×3cm)的肿瘤遮住了眼睛,她同母亲一起经过1000多公里的长途跋涉来到拉萨。她顾不上去看金碧辉煌的布达拉宫,顾不上加入虔诚的信众朝拜,顾不上去触摸刻着经文的转筒,也顾不上去八廓街一饱眼福那千姿百态的铜制佛像、银制酥油灯、精巧的手摇转经筒,以及五彩缤纷的唐卡、经幡。而是急切地到了布达拉宫旁边的西藏自治区人民医院。

从前,藏族人到远方治病要经过活佛喇嘛卜卦后才能外出,时至今日还有这样的风俗。她说她卜卦后要去拉萨圣地,找最好的医院、最好的安吉哪(医生)给她治病。198681日,阿旺玉珍办了入院手续,住院号是862958,在旁的一位护士妹妹说这个号好,后三位数说“救我吧”,大家会意地笑了。虽然我不相信数字能代表什么,但玉珍入院让我肩上的担子更重了,更增添了一份责任。

经过头颅照片、脑血管造影、化验等一系列检查后,我们认为阿旺玉珍患的是颅内肿瘤,需要做手术切除。那时没有CTMRI检查,我们无法更进一步地了解肿瘤的性质、肿瘤的大小、在颅内的深度,以及对大脑的压迫、对颅骨的破坏等。经过多次会诊、讨论,条分缕析、综合评估后,病变部位患三叉神经鞘瘤(trigeminal neurinoma)可能性很大。此病当时国内仅报告过17例,如此巨大的肿瘤更属罕见。在高原地区,在海拔3658米的拉萨做这样的手术风险是很大的。文献报告手术死亡率3% ,还有可能发生颅神经损害、脑脊液漏、脑膜炎、脑积水,展神经、动眼神经麻痹等一系列并发症。我更担心的是:一怕肿瘤切不下来或切除不完全,二怕死台(病人死在手术台上)发生。

玉珍母女俩好像知道了我们担心什么似的,通过藏语翻译说:“安吉娜(医生),你们就给我做手术吧,我不怕,土吉其(谢谢),土吉其(谢谢)! ” 翘起双手大拇指又说:“古几(求求你吧),古几(求求你吧)!然后还说:“我要是死了,就去天堂见菩萨,不会错怪你们的”。我们说手术会留下疤痕,影响面容。玉珍说:“不要紧,我不会去想嫁不嫁人,要是对方爱我,我就是魔鬼样的脸庞,他也不会在乎的。”这些完全信任医生的话,我们在高原地区常常能听到。把自己的生命托付给医生,这是最坚决的一次。母女俩庄重地在手术同意书上用藏文签下了自己的名字。母女俩双手合十放在胸前弯腰,表示谢意。

827,在麻醉科、手术室、血库、五官科及护理部的全力协助下,经过3个多小时手术,玉珍额部的大肿瘤顺利的切下来了,足足重达500克。

1020,《西藏日报》、《西藏人民广播电台》以头版头条消息报道:“由神经外科主治医师温志大主刀切除巨大神经鞘瘤,是我区首次颅内大手术成功,术后病人恢复良好。后来,我们经过半年的随访,除颅骨缺损外没有什么不良反应。《中华外科杂志》1988年第1期第12页上报道了这例病人的治疗情况。《西藏卫生四十年》(四川科技出版社)也收录了这一事例。 

    手术成功,是玉珍母女俩给了我们信心,给了我们鼓舞,也是我们互信的结果。在西藏高原地区行医这些年,与藏族群众的防病治病过程中,我们几乎为0 投诉,0 纠纷。我们十分怀念那个时代的医患关系、医疗环境,我们也十分感激西藏高原藏族群众给我们医生这个职业的超级信任。

 

时刻准备着:出诊

在没有网络、没有手机、没有家庭电话的年代,19859月的一天,我正在吃午饭,一位护士妹子急匆匆地跑到我家门口说:“温大夫,请马上出诊,地址是墨竹工卡县医院!”接到出诊的命令后我马上放下碗筷,立即做了三件事: 第一件是把馒头放回锅里再盖上;第二件是给妻子留下一张字条:“汨章,我出诊了,馒头在锅里,汤自己热一下。志大,中午1:45” 。第三件事,立刻提上早已准备好的、放在饭桌旁边的黄色帆布提包。这个提包是我多年来常常出诊的装备,里面装有毛巾、牙具等日常用品,十几颗上海大白兔奶糖和一盒压缩饼干,以及马被套1床。还有特别重要的几本书:华西母校编著的《急诊手册》(人民卫生出版社)、《颅脑损伤》(四川科技出版社),以及母校自编教材《心肺检查的基本功》《临床常用诊疗技术操作规程》等。这次出诊的理由是因为一起车祸发生,5人受伤,据说是司机酒后开车造成。 

    藏族群众不管男女老幼都喜欢饮青稞酒。青稞有点类似我们平原地区的大麦。自制青稞酒因方法简单,可以说西藏高原藏族人家家户户都能制作。方法是先将青稞洗净煮熟,加上酒曲适量,用木桶装好密封,待发酵两三天后再加清水封闭,再过一二天后青稞酒即酿成。酒精含量一般为15度左右。虽然酒精含量低,饮用多了仍然会醉人的,难怪这也是高原藏区造成车祸伤的主要原因(《高原临床外科学》)。如果那时有“喝酒不开车,开车不喝酒”的行车安全意识该多好啊。

     墨竹工卡县人民医院就在县府驻地工卡镇,距拉萨80多公里,海拔3823米,是林芝市进入拉萨的东大门。这里有不同海拔高度的植被,有众多的景点如甲玛乡遗址、德仲温泉,大小寺庙34座,久负盛名的直孔梯寺天葬台就在眼前。但这一切我都无暇顾及,更没有想到去膜拜那些寺庙、神山、圣水。此时,恨不得疾驰赶到工卡镇。

在尘土飞扬、颠簸的搓衣板路上,像蜗牛一样爬行的救护车足足行驶了3小时。说是县医院,其实就是两排土坯房,房间的地面高低不平。除2例重伤员外,其余3例都是轻伤。重伤员中1例为右下肢小腿开放性骨折,另一例为腰部外伤不能站立。5例伤员经过一般的包扎治疗处理后,2例重伤员需要带回拉萨治疗。

我们当天晚上12点半左右平安回到拉萨。安顿好伤员后,我三步并两步地往回走。高原夜晚的天空没有一丝云彩,繁星点点,一轮皓月当空,只有银白色的月光洒在地上犹如白昼。路边几只高原大蟋蟀凄切地鸣叫,月亮走我也走,茕茕孑立,形影相吊。虽然是九月,但高原上的夜晚有点寒气袭人。抬头远远望见家里的一只昏暗的灯光(电压不足)仍然亮着。凭我多年的直觉,我猜她还没有休息,又是一直忐忑不安地在等待我归来。

因为高原藏区出诊,是一项很艰难的任务。这不仅要在简陋的医疗条件下,面对各种复杂的伤病情,还要体验高原空气稀薄、缺氧环境;随时有可能遇到被各种险情堵在路上当“山大王”、忍饥挨饿的艰辛局面。救护车上除帆布担架、枕头式氧气袋、血压计、夹板、绷带纱布、药棉,少量的药品外,其他什么都没有。出诊的次数多了的人都晓得自己要准备水和干粮,因为一出诊就不知道什么时候才能回来。去救别人,说不定自己往往又成了别人急救的对象。家人、亲属焦急等待的心情常常备受煎熬。

刚一进门,她紧紧地拥抱着我,没有言语,只是鼻翼一扇一扇的,眼里噙着泪水,好像说:“志大,看见你留下的字条,啃过的半个馒头,心里不是滋味啊,平安了,平安了,终于回家了。”在寒气袭人的夜晚,一股暖流涌向全身,回家温暖的感觉真好。一会儿,心情平静下来后,她埋着头又在整理我出诊的装备——提包。这是我每次出诊回来后她的习惯动作,还问“大白兔”和饼干怎么没有了,我回答说分给伤员和司机了。她知道我们在路上肯定又冷又饿,如果不是这样,“大白兔和饼干不会没有。她又重新拿了十几粒奶糖和一盒饼干装在提包里,把整理好的提包又搁在那张桌子旁边,时刻准备迎接下一回出诊。

此时,我抬起左腕看了看表,已是次日凌晨025分。

 

现代临床医学家威廉・奥斯勒(William Osler 1849-1919)说:“行医是一种艺术而非交易,是一种使命而非行业。对医界这一层面来说,是多么高的要求!回眸这些往事心情久久不能平静,可谓是五味杂陈、百感交集。但作为一位医者,在西藏高原行医20余年,我非常欣慰和由衷的自豪。这也是一位高原行医者敬畏生命、珍惜生命的真实写照。

2016年春写于成都

(本文曾在《永远的华西》微博上发布,略有改动。)

戚亚男201638日编辑